Povinnosti poistenca a jeho právo na úhradu zdravotnej starostlivosti 2. časť

6. Právo na úhradu zdravotnej starostlivosti

Poistenec má podľa § 9 ods. 1ZZP právo na úhradu zdravotnej starostlivosti za podmienok ustanovených osobitnými predpismi, ak ZZP neustanovuje inak. Podľa § 9 ods. 1ZZP sú to:

• zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti“),
• zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti a o úhradách za služby“) a
• zákon č. 363/2011 Z. z.o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov“).

Poistenec je podľa § 22 ods. 2ZZP povinný uhradiť príslušnej zdravotnej poisťovni zdravotnú starostlivosť, ak sa mu poskytla preukázateľne v dôsledku porušenia liečebného režimu alebo užitia návykovej látky.

Právo na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti

Právo na úhradu iba neodkladnej zdravotnej starostlivosti má poistenec, ktorý nesplnil podmienky ustanovené v ZZP.

Podľa § 9 ods. 2 ZZP platí, že poistenec, ktorý nezaplatil príslušnej zdravotnej poisťovni:

• preddavok na poistné podľa § 16 ZZP za 3 mesiace v príslušnom kalendárnom roku, nedoplatok za poistné (ďalej len „nedoplatok“),
• poistné, ktoré bol povinný uhradiť odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia do dňa potvrdenia prihlášky príslušnou zdravotnou poisťovňou, alebo
• úhradu za zdravotnú starostlivosť, ak sa mu poskytla preukázateľne v dôsledku porušenia liečebného režimu podľa § 2 ods. 11 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti,

v sume vyššej ako 10 € a poistenec je z tohto dôvodu uvedený v zozname dlžníkov [podľa § 25 ods. 1 písm. e) druhého bodu ZZP], má právo len na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti podľa § 2 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti.

Od 1. 5. 2015 podľa § 25a ods. 1 a ods. 2 ZZP platí, že dlžníkom na účely ZZP je:

a) poistenec podľa § 9 ods. 2 ZZP,

b) platiteľ poistného, ktorý nezaplatil zdravotnej poisťovni preddavok na poistné (podľa § 16 ZZP) za 3 mesiace v príslušnom kalendárnom roku alebo nedoplatok v celkovej sume vyššej ako 10 €.

Pri zaraďovaní dlžníka do zoznamu dlžníkov od 1. 5. 2015 podľa § 9 ods. 2 ZZP platí, že postačuje, aby mal poistenec neuhradené akékoľvek, a to najmenej 3 preddavky na poistné. V prípade, ak výška pohľadávky na neuhradených preddavkoch na poistné prevyšuje sumu 100 €, nemusí byť pre zaradenie takej osoby do zoznamu dlžníkov splnená podmienka aspoň 3 mesiacov, t. j. takýto dlžník sa dostane na zoznam neplatičov automaticky dosiahnutím určenej výšky pohľadávky.

Zoznam dlžníkov obsahuje:

a) u fyzickej osoby meno a priezvisko, trvalý pobyt alebo prechodný pobyt a výšku pohľadávky a ak ide o SZČO, obchodné meno, sídlo alebo miesto podnikania, identifikačné číslo, ak je pridelené, výšku pohľadávky a údaj o tom, či má poistenec právo na úhradu zdravotnej starostlivosti podľa § 9 ods. 1 ZZP, teda v rozsahu ustanovenom zákonom č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti,

b) u právnickej osoby obchodné meno, sídlo alebo miesto podnikania, identifikačné číslo a výšku pohľadávky.

Neodkladnú starostlivosť uhrádza príslušná zdravotná poisťovňa. Skutočnosť, či ide o neodkladnú starostlivosť, potvrdzuje príslušná zdravotná poisťovňa poistenca. Od 1. 5. 2015 platí, že:

• poistenec, ktorému zdravotná poisťovňa povolila splátky dlžných súm podľa § 18 ods. 3 ZZP a ktorý plní všetky podmienky dohodnuté so zdravotnou poisťovňou v dohode o splátkach, je uvedený v zozname dlžníkov [podľa § 25 ods. 1 písm. e) druhého bodu ZZP] s právom na úhradu zdravotnej starostlivosti podľa § 9 ods. 1 ZZP,
• právo na úhradu len neodkladnej starostlivosti neplatí pre poistenca, ktorý je zamestnancom, za ktorého nezaplatil preddavok na poistné zamestnávateľ.