K podmienkam odôvodnenia rozhodnutia zdravotnej poisťovne ohľadom úhrady výnimkového lieku

I. Ustanovenie § 88 ods. 7 písm. a) zákona č. 363/2011 Z. z. nie je možné vykladať v tom zmysle, že aj napriek udelenému súhlasu rozhodnutím žalovanej, k úhrade lieku môže ale nemusí dôjsť, pretože takýto výklad by viedol k možnosti absolútnej svojvôli na strane žalovanej. Slovo môže v uvedenom zákonnom ustanovení znamená, že nie je povinnosťou žalovanej výnimkový liek uhradiť, ale že tak žalovaná môže urobiť, ak úhradu odsúhlasí postupom podľa § 88 ods. 9 zákona č. 363/2011 Z. z. Možnosť úhrady sa prejaví práve vydaním rozhodnutia žalovanej.

II. Stanovenie kritérií je v zmysle zákona č. 363/2011 Z. z. na zdravotnej poisťovni, avšak žalovaná je nimi pri svojom rozhodovaní viazaná a musí ich riadne vyhodnotiť. Z predložených Kritérií vyplýva, že žalovaná posudzuje údaje v žiadosti, vo vykázanej zdravotnej starostlivosti v účte poistenca vedenom v informačnom systéme a riadi sa zásadami medicíny založenej na dôkazoch. Vyhodnotenie týchto okolností so zohľadnením zdravotného stavu žalobcu a medicínske zhodnotenie požadovaného lieku však v stanoviskách úplne absentuje. Jedným z dôvodov pre neschválenie úhrady, uvedených v Kritériách, je aj finančná udržateľnosť systému verejného zdravotného poistenia zdravotnej starostlivosti, ktorý ale taktiež nebol preskúmateľne odôvodnený, pričom ide o jednu z viacerých podmienok, ktoré je potrebné vyhodnotiť v súhrne s ostatnými podmienkami.

III. Vzhľadom na vyjadrenie žalovanej o prečerpaní prostriedkov na úhradu výnimkových liekov v priebehu kalendárneho roka správny súd uvádza, že táto skutočnosť nemôže byť sama osebe dôvodom nesúhlasu s úhradou, nakoľko by neodôvodnene zvýhodňovala žiadateľov, ktorí si žiadosti podali v úvode kalendárneho roka oproti tým, ktorí si ich podali v priebehu alebo na konci kalendárneho roka.